Алгоритм обследования и динамическое наблюдение за пациентами с кардиальной патологией

По завершению обследования врач определяется с диагнозом и назначает пациенту медикаментозный антигипертензивный режим.

Повторный осмотр – через месяц. При этом пациент контролирует АД и ЧСС два раза в день, утром и вечером, что позволяет оценить эффективность назначенного лечения. Если снижение АД достигает целевого уровня, далее пациент постоянно принимает подобранные антигипертензивные препараты и через 6 месяцев приходит на контрольный осмотр. При этом посещении врача-кардиолога пациенту снимают ЭКГ – покоя и в случае необходимости проводят коррекцию лечения.

Один раз в году подобным пациентам проводят комплекс исследований, позволяющий наблюдать за состоянием органов – мишени в динамике.

Комплексное обследование включает: снятие ЭКГ – покоя, проведение нагрузочного теста (велоэргометрия), ЭХОКГ, дуплексного сканирования сосудов мозгового бассейна и ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, определение липидов и после этого – осмотр кардиолога.

Такой подход ведения пациента с АГ является научно обоснованным и оправданным, так как позволяет достичь стабилизации целевого уровня АД (130-140 мм рт.ст. на 80-85 мм рт.ст) и обеспечить реальный органопротекторный эффект для органов-мишеней.

Следует отметить, что некоторым пациентам с тяжелым течением АГ на этапе подбора антигипертензивного режима врач назначает два или три повторных осмотра. Комплексное обследование этим пациентам целесообразно проводить два раза в год.

Пациентам с АГ, у которых имеется явная клиническая симптоматика сердечной недостаточности, рекомендовано курсовое лечение в дневном стационаре в течение 10 – 15 дней.

2. Ишемическая болезнь сердца

В Украине 15% взрослого населения страдают хронической ИБС. Это больные стенокардией напряжения и покоя, с ранее перенесенным инфарктом миокарда (постинфарктный кардиосклероз), пациенты после стентирования и аорто-коронарного шунтирования (с возобновившейся стенокардией и без стенокардии) и др.

Для своевременной диагностики ИБС и профилактики развития возможных осложнений им показан следующий комплекс диагностических мероприятий и алгоритм динамического наблюдения:

а) Алгоритм лечения и динамического наблюдения для больных стенокардией без ранее перенесенного инфаркта миокарда

В клинике после первичного обследования пациента придерживаются следующей тактики.

Для пациентов выполняющих нагрузку 75 Вт и более, подбирают медикаментозное лечение и назначают контрольное лечение через 1 месяц. Если лечение эффективное, т.е. удалось добиться увеличения мощности переносимой нагрузки, например с 75 Вт до 100 Вт или со 100 Вт до 125 Вт ему рекомендуют проведение стресс-эхокардиографии с целью определения локализации поражения и объёма (распространенности) ишемии. В дальнейшем пациент продолжает принимать подобранное медикаментозное лечение и два раза в году ему проводят контрольные обследования (ЭКГ покоя, нагрузочный тест, ЭХО-кардиография, липидный профиль). Кроме этого один раз в году ему проводят стресс–эхокардиографию и дуплексное сканирование сосудистых бассейнов (мозгового и периферического).

Пациентам, выполняющим нагрузку 50 Вт и меньше рекомендуют, проведение коронарографии с дальнейшей хирургической коррекцией коронарного кровотока (стентирование или аортокоронарное шунтирование). На коронарографию и хирургическое лечение больные направляются в специализированные медицинские учреждения.

Аналогичная тактика принята для пациентов, выполняющих нагрузку 75 Вт, которые не дают желаемого прироста мощности на медикаментозном лечении.

б) Алгоритм лечения и динамического наблюдения у больных после перенесенного инфаркта миокарда

Таким пациентам после первичного обследования определения остаточной работоспособности и проведения стресс-эхокардиографии также назначают адекватное медикаментозное лечение или сразу рекомендуют хирургическое лечение.

Пациенты, принимающие медикаментозное лечение, требуют контрольных осмотров каждые три месяца (ЭКГ - покоя, липидный профиль) и каждые 6 месяцев комплексного обследования (стресс-экокардиография, дуплексное сканирование сосудистых бассейнов, эхо-кардиография и липидный профиль).

в) Алгоритм лечения и динамического наблюдения за больными после стентирования или аортокоронарного шунтирования

После хирургического вмешательства основной задачей является профилактика возможного тромбирования стена или развития в нем рестеноза, а для больных после АКШ – сохранения функции шунтов.

С этой целью им рекомендуют постоянный прием антиагрегантов и статинов в адекватных дозах.

В клинике подобным пациентам не ранее чем через месяц после хирургического вмешательства проводят стресс-эхокардиографию, что позволяет диагностировать исходное состояние коронарного кровотока после хирургической коррекции. В дальнейшем целесообразно им проводить комплексное обследование, включая стресс-эхокардиографию один раз в году.

В случае возобновления клинической симптоматики у этих пациентов тактика аналогична таковой у больных со стенокардией. Им подбирают медикаментозное лечение, а при возможности инвазивным путем обеспечивают проходимость рестенозированного стента или функцию шунта. Комплексное обследование, в т.ч. и стресс-эхокардиография показано подобным пациентам каждые 6 месяцев.

3. Нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония

НЦД, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс развивающийся на фоне дисфункции различных органов и систем организма человека: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гинекологические и урологические болезни, остеохондроз, снижение иммунитета, авитаминоз и т.п. У пациента снижается работоспособность, нарушается сон, появляется нарушение ритма, боли в области сердца. Жалобы могут быть совершенно разнообразными. Зачастую тяжело установить источник проблем. Бесспорно, такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании и в проведении дифференциальной диагностики с целью исключения органических поражений сердца и сосудов.

Учитывая вышеизложенное, объём обследования у подобных пациентов довольно обширный и многовекторный:

После установления диагноза пациенту назначают патогенетическое и симптоматическое лечение.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца

Аритмии сердца это собирательное понятие. К ним относят нарушения функций автоматизма, возбуждения и проводимости. Как правило, аритмия сердца это симптом, возникающий на фоне той или иной кардиальной патологии или при расстройствах других органов и систем. Следует отметить, что некоторые аритмии сердца имеют врожденный характер (синдром WPW, болезни Ленегра и Лева, синдром Романо-Уорда и др.), либо появляются на фоне как функциональных так и органических расстройств других органов и систем. Кроме этого, нередко встречаются аритмии, происхождение которых в данное время, объяснить невозможно, т.е. идиопатические. Клинически наблюдаются различные нарушения ритма, а именно: синусовые тахикардия или брадикардия, различной локализации экстрасистолия, пароксизмальные суправентрикулярные и вентрикулярные тахикардии, в т.ч. возникающие на фоне дополнительных путей проведения, сино-атриальные, атрио-вентрикулярные блокады и др.

Таким образом, в этих случаях следует уточнить не только механизм и локализацию нарушений ритма, но и объективизировать патологию, которая является непосредственной причиной аритмии сердца. Это диктует необходимость всестороннего, комплексного обследования пациента с целью подтверждения или исключения аритмогенного субстрата:

В ряде случае проводится диагностическая провокация аритмии или выявление функционирующих дополнительных путей, с помощью чрезпищеводной кардиостимуляции (ЧПЭКС) или инвазивного электофизиологического исследования (ЭФИ).

Объективная диагностика позволяет в большинстве случаев, подобрать эффективное патогенетическое медикаментозное лечение, как аритмии, так и основного заболевания, на фоне которого она возникла. Ряд пациентов с аритмиями сердца нуждаются в хирургической помощи. После обследования в клинике они направляются в специализированное аритмологическое отделение.

5. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота)

Представляет собой ограничение кровоснабжения нижних конечностей, вследствие сужения просвета артерий, обусловленных отложениями холестерина (атеросклеротические бляшки) на внутренней стенке сосудов. Поражение атеросклерозом сосудистых бассейнов, как правило, бывает генерализованным, т.е. поражаются артерии не только нижних конечностей, но и мозговые сосуды, коронарные артерии, сосуды почек. Клинически такие поражения периферических артерий, как правило, проявляются болями в икроножных мышцах, реже ягодичных, которые возникают при ходьбе, особенно при ускорении шага. Больные также жалуются, что у них всегда холодные конечности. По мере прогрессирования процесса боль появляется в покое, наблюдаются трофические нарушения, некрозы пальцев и стопы, а в далеко зашедших случаях – гангрена. Провоцирующими факторами являются курение, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, артериальная гипертензия.

Такие больные требуют всестороннего обследования:

При своевременной диагностике, модификации образа жизни, коррекции факторов риска и адекватном медикаментозном лечении в большинстве случаев можно достичь положительных результатов. В тоже время, некоторые пациенты, нуждаются в хирургической реконструкции кровотока в нижних конечностях.

6. Ревматизм

Воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца. Возбудитель – стрептококк. Чаще всего возникает как осложнение перенесенной ангины. Характеризуется воспалением суставов (полиартрит), воспалением мышцы сердца (миокардит), поражением клапанного аппарата (эндокардит), что приводит к формированию пороков сердца, развитию сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца. Заболевание протекает в виде обострений (активная фаза) и ремиссий (неактивная фаза). В большинстве случаев после перенесенной первичной ревмоатаки страдает клапанный аппарат сердца. Это диктует необходимость проведения постоянной активной профилактики с целью стабилизации ранее развившегося клапанного протока.

В этой связи, пациенты с ревматизмом как и большинство больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями требуют динамического диспансерного наблюдения и объективизации состояния с регулярностью не реже одного раза в году. Основными диагностическими методами контроля являются:

Пациенты с ревматизмом обязательно должны быть осмотрены ЛОР - специалистом, стоматологом, гастроэнтерологом, невропатологом и проконсультированы кардиохирургом.

7. Другие органические или функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы

План и объем исследований для пациентов с кардиомиопатиями, миокардитами, различными кардиалгиями, сосудистыми проявлениями (головокружения, синкопе и др.), факторами риска и другими расстройствами индивидуальны для конкретного обследуемого и определяются врачом-консультантом.